特定高齢者チェックリスト
質問項目
１ バスや電車で１人で外出していますか
０．はい１．いいえ
２ 日用品の買い物をしていますか
０．はい１．いいえ
３ 預貯金の出し入れをしていますか
０．はい１．いいえ
４ 友人の家を訪ねていますか
０．はい１．いいえ
５ 家族や友人の相談にのっていますか
０．はい１．いいえ
６ 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
０．はい１．いいえ
７ 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますか
０．はい１．いいえ
８ 15分間位続けて歩いていますか
０．はい１．いいえ
９ この１年間に転んだことがありますか
１．はい０．いいえ
10 転倒に対する不安は大きいですか
１．はい０．いいえ
11 ６ヶ月間で２～３kg以上の体重減少はありましたか
１．はい０．いいえ
12 身長（ cm） 体重（ kg） （＊ＢＭＩ 18.5未満なら該当）
１．はい０．いいえ ＊ＢＭＩ（＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)
13 半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたか
１．はい０．いいえ
14 お茶や汁物等でむせることがありますか
１．はい０．いいえ
15 口の渇きが気になりますか
１．はい０．いいえ
16 週に１回以上は外出していますか
０．はい１．いいえ
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか
１．はい０．いいえ
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
１．はい０．いいえ
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
０．はい１．いいえ
20 今日が何月何日かわからない時がありますか
１．はい０．いいえ
21 （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない
１．はい０．いいえ
22 （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
１．はい０．いいえ
23 （ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる
１．はい０．いいえ
24 （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない
１．はい０．いいえ
25 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする
１．はい０．いいえ
☆チェック方法
回答欄のはい、いいえの前にある数字（０または１）○をつけてください。
☆基本チェックリストの結果の見方
基本チェックリストの結果が、下記に該当する場合、市町村が提供する介護予防事業を利用できる可能性があります。お住まいの市町村や地域包括支援センターにご相談ください。
●項目６～10の合計が３点以上
●項目11～12の合計が２点
●項目13～15の合計が２点以上
●項目１～20の合計が10点以上
これは国の介護予防事業の一つ、特定高齢者という近々介護が必要になるであろうと思われる高齢者をあぶり出して、早めに介護予防に取り組んでいただこうという試みの入口になるチェックリストです。
１～５は暮らしぶり
６～７は運動機能
11～15は栄養、口腔機能
16～20も暮らしぶり
21～25はうつ傾向
これらの設問に対して上記の点数ですと特定高齢者となります。
うつ傾向は別の取り組みになりますからこの調査では点数から外してあります。
游氣会
〒464-0850 名古屋市千種区今池五丁目３番６号サンパーク今池３０３号
052-733-2253
三島広志
鍼灸師 介護支援専門員
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